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DRG/DIP 付费 2.0 版变革：促进行业转型
国家医保局发布《关于印发按病组（DRG和病种分值（DIP付费 2.0 版分组方案的通知》（简称“通知”，标志着 DRG/DIP 分组方案进入新阶段。
解读会探讨 DRG/DIP 改革影响
国家医保局举办了两场解读会，专家、相关负责人和医疗机构管理者深入探讨改革对医疗行为、医院管理和医疗机构运行的影响。
DRG/DIP 改革目标：规范医疗行为，减少患者费用
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇强调，改革旨在减少患者费用，规范医疗行为。通过引导医疗机构管控成本，推动医疗费用和医疗质量的双控。
DRG/DIP 对复杂病人的影响
针对 DRG/DIP 支付可能导致“推诿病人”的说法，广东省人民医院副院长袁向东予以澄清。他表示，DRG/DIP 支付基于资源消耗，医院通过精细化管理和技术改进可实现收益。2.0 版分组方案提高了特例单议比例，减少了医院的后顾之忧。
分级诊疗原则下的医疗机构定位
根据分级诊疗原则，三级医院应重点收治重症、急性疾病患者。沈阳市医保局副局长张威强调，医保部门将通过政策导向，确保重症患者得到充分治疗，医疗机构得到良好发展，医保基金安全运行。
同病同价原则下的医疗服务
浙江省医保局副局长曹启峰表示，在 2.0 版分组方案落地后，将进一步增加省内“同病同价”的病组数量，更好体现分级诊疗理念。
DRG/DIP 分组方案的细化
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，2.0 版分组方案重点关注了血液科等“弱势科室”和“复杂病人”的差异化需求。
北京协和医院副主任医师张婷指出，DRG/DIP 分组方案反映了临床需求的变化，但她建议将高流量鼻导管吸氧等新技术纳入分组方案。
2.0 版分组方案对复合手术的关注
北京市医保局副局长白玉杰表示，新版分组方案对已达成专家共识的复合手术进行了调整，如神经复合手术和视网膜/晶体联合手术。
特例单议保障罕见病和重症患者
针对费用极高病例，特例单议申请在多地通过率超过 90%。这体现了医保部门对罕见病和重症患者的保障机制。
DRG/DIP 改革的总体目标是促进医疗行业的规范化和优质化，通过优化支付方式和引导合理医疗行为，实现患者利益的最大化。
根据新版（DRG/DIP2.0医保支付方式改革方案，医疗机构可对一些不适用DRG/DIP标准支付的特殊病例自主申报特例单议。这类病例主要包括住院时间长、医疗费用高、使用了新药或新技术、病情危重复杂或需要多学科联合诊疗等。医保经办机构将按季度或月组织专家对申报进行审核评议。原则上，申报数量控制在DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
专家表示，这一政策对医院而言是一项重大利好，能够有效消除医院收治复杂病人的顾虑。以往医生对特例单议制度存在两大顾虑：一是申报比例低，二是通过率不高。以主动脉夹层手术为例，一位高龄且合并多种基础疾病的患者，手术费用将近45万元，按DIP支付方式，医保只能报销约30万元，但如果将其列为特例单议病例，剩余的15万元差额就可以得到补偿。
那么，新版方案提出的5％和5‰的比例标准，是否能够满足现有医疗需求？是否能够充分补偿医疗机构收治高倍率患者产生的亏损？
国家医保局有关司负责人表示，从各地实践来看，特例单议申请和通过的比例普遍较高，新版方案提出的比例标准基本能够满足各地医疗需求。
例如，天津市2022年第二季度特例单议申请占DRG出院病例的5.86%，申请通过率约为92%；同年，该市特例单议申请占DIP出院病例的1.95‰，申请通过率高达99％。上海市特例单议申请占DIP出院病例的1‰左右；广西则在4.6‰左右。
江苏省无锡市医保局医保中心主任介绍，2023年，无锡市特例单议费用占比达到5.43%，有效解决了医疗机构收治疑难重症的后顾之忧。
也有医生反映，申请特例单议的流程比较繁琐。为此，无锡市等地探索了通过系统自动筛选特例单议病例的方式，以减轻医疗机构的申报工作量。
新版DRG/DIP分组方案强调，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构的合理权益。
国家医保局有关司负责人解释说，“确保约定的预算全部用于结算清算”，意味着医保部门不会追求医保基金的绝对结余，而是要将医保基金用于医疗机构的发展和患者的疾病救治。目前，全国医保部门已形成月度结算、年度清算的工作格局，以保障“医保不欠医院的钱”。相关规定明确，医保费用应在医疗机构申报后30个工作日内拨付。
新版方案还要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成。自2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，2023年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。
“初步统计，2023年医保结算清算的金额大约为2.67万亿元，其中月度结算占比约92％，年度清算占比约8%。” 国家医保局有关司负责人表示，绝大部分资金在月结算中就已完成结算。
全国已有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。新版DRG/DIP分组方案也明确，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。
“2023年，地方年初预付规模达881亿元，超过全国结算清算总拨付额的3%，对减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行发挥了重要作用。” 国家医保局有关司负责人说。
(本文来自第一财经)
